CIRURGIA DE EXPLANTE MAMÁRIO OU RETIRADA DE PROTESE MAMARIAS PRÉVIAS.
Há algum curto tempo, vem havendo a solicitação, por algumas paciente, para a retirada de seus implantes mamários, sem a troca por implantes novos, apenas a retirada total (com a cápsula mamária) dos implantes. Diversas razões, que explicaremos abaixo, são advogadas por estas pacientes e, dentro da perspectiva de que a solicitação e decisão da retirada deva ser respeitada pelos cirurgiões, descrevemos nossa experiência e nossa visão desse procedimento cirúrgico. Entretanto, solicitamos uma ampla reflexão para a tomada desta decisão, que abarca, na maioria dos casos, perda estética ou, pelo menos, perda de volume nas unidades mamárias. Não há alternativa para a mastoplastia de aumento sem implantes mamários de silicone ou salinos, no atual momento da Medicina. Abaixo explicaremos a razão de não utilizarmos o enxerto gorduroso (lipoenxertia) nas mamas como alternativa válida à retirada dos implantes. E também teceremos nossas explicações que justificam o explante mamário como procedimento reconstrutivo-reparador-médico, sem conotação de natureza estética.
01)
· P: A CIRURGIA DO EXPLANTE DEIXA CICATRIZES?
· R: Dependendo da necessidade de cada caso em particular, podemos realizar o explante basicamente por 2 opções:
- incisão no sulco mamário, obrigatoriamente, mesmo que tenha sido utilizado uma outra via de acesso para o implante de silicone. AS VIAS PERIAREOLAR, TRANSAREOLAR E AXILAR NÃO SÃO ADEQUADAS PARA O EXPLANTE MAMARIO. Por vezes, a incisão no sulco mamário para o explante é maior e mais extensa que a incisão original para o implante. Você deve considerar que, na maioria das vezes, a incisão no sulco mamário deverá se estender por toda a base mamária, para oferecer campo de dissecção e, principalmente, abertura adequada para a retirada dos implantes com a sua cápsula, que não é distensível e flexível como o são os próprios implantes.
2- incisão em “T” invertido (reconstrução mamária com retalhos locais), semelhante às mastoplastias redutoras oncoplásticas: sulco mamário, vertical e periareolar completa. As dimensões das incisões serão determinadas pelo grau de ressecção de pele para compensar a perda volumétrica, adequando o conteúdo (perda pela retirada do implante) ao continente (envelope de pele e tecido mamário remanescente).
Essa decisão será tomada em conjunto, paciente e cirurgião, no planejamento pré-operatório, levando em conta diversas variáveis, como o tamanho dos implantes, encapsulamento mamário, grau de flacidez de pele, incisões mamárias prévias, loja dos implantes, antecedentes de gravides e amamentação, aspectos radiológicos particulares, necessidade de campo operatório e, obviamente, a solicitação da paciente, após refletir sobre todas essas considerações.
O raciocínio habitual, com variações de casos a caso, é o seguinte: quem fez o implante mamário para tratar hipomastia e não sofreu com alterações ponderais importantes ou não engravidou, e o implante tem dimensões moderadas, a alternativa será o Explante por incisão no sulco mamário.
Por outro lado, quem realizou o implante mamário para tratar flacidez, ptose, assimetrias, hipertrofias gordurosas por mastoplastia prévia, ou implantes de dimensões grandes (em relação á base mamária original) e sofreu alterações ponderais ou gravidez a alternativa será o Explante por incisões em “T” invertido.
Para melhor esclarecê-la sobre a evolução cicatricial, vamos relatar os diversos períodos pelos quais as cicatrizes passarão:
- PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 30º dia e apresenta-se com aspecto excelente e pouco visível. Alguns casos apresentam uma discreta reação aos pontos, com certo encrostamento, o que é muito natural, ou ao curativo. Pequenas crostas ou placas amareladas são normais nesta fase. Cola de metacrilato é utilizada como coadjuvante à cicatrização, bem como o trançado de micropore.
- PERÍODO MEDIATO: Vai do 30º dia até o l2º mês. Neste período haverá um espessamento natural da cicatriz, bem como uma mudança na tonalidade de sua cor, passando do “avermelhado” para o “marrom” que vai, aos poucos, clareando. Este período, o menos favorável da evolução cicatricial, do ponto de vista estético, é o que mais preocupa as pacientes. É o período mais importante do ponto de vista biológico da cicatrização, quando há evolução da resistência tensil das cicatrizes. Como não podemos apressar o processo natural de cicatrização, recomendamos às pacientes que não se preocupem, pois, o período tardio se encarregará de diminuir os vestígios cicatriciais.
- PERÍODO TARDIO: Vai do 12º ao l8º mês. Neste período a cicatriz começa a tornar-se mais clara e menos consistente atingindo, assim, o seu aspecto definitivo. Qualquer avaliação do resultado definitivo da cirurgia de explante deverá ser feita após este período. Quanto mais antiga for uma cicatriz, melhor o seu aspecto visual e palpatório.
É importante ponderar que quanto mais adequação de volume e flacidez decorrente da expansão das próteses na pele, mais extensas serão as cicatrizes resultantes do processo.
Sempre que existe uma solução de continuidade na pele ou em outros tecidos, a natureza responde com o processo cicatricial. Nós teremos todo empenho com a técnica cirúrgica e utilização de fios de sutura adequados e colas cirúrgicas para minimizar ao máximo a reação tecidual, e assim, possibilitar uma cicatrização com evolução normal. É importante esclarecer que, na realidade, uma boa cicatrização depende mais dos fatores intrínsecos dos pacientes, do que propriamente da técnica cirúrgica empregada.
03)
· P: OUVI DIZER QUE ALGUMAS PACIENTES FICAM COM CICATRIZES MUITO VISÍVEIS. POR QUE ISSO ACONTECE?
· R: Certas pacientes apresentam tendência à cicatrização hipertrófica ou ao quelóide. Esta tendência, entretanto, poderá ser prevista, até certo ponto, durante a consulta inicial, quando lhe fazemos uma série de perguntas sobre sua vida clínica pregressa, bem como características familiares, que muito ajudam quanto ao prognóstico das cicatrizes. Geralmente, pessoas de pele clara tendem menos a esta complicação cicatricial; pessoas de pele morena escura ou orientais têm maior predisposição ao quelóide ou à cicatriz hipertrófica. Isto entretanto, não é uma regra absoluta. A análise dos antecedentes, como já o dissemos, nos facilitará o prognóstico cicatricial. Não existe na Medicina atual nenhuma forma (exames laboratoriais, provas clínicas, exames propedêuticos, cicatrizes prévias, etc) de se prever o comportamento cicatricial de um determinado paciente, devendo o paciente entender que a melhor conduta é o seguimento diligente pós-operatório com seu cirurgião.
Um mesmo paciente apresenta diferentes reações cicatriciais nas suas diferentes partes do corpo; quanto mais fina for a pele de uma região, melhor o aspecto cicatricial evolutivo; quanto mais grossa, pior o aspecto estético da cicatriz. Assim é que, é muito raro, num mesmo paciente, detectarmos cicatrizes hipertróficas nas pálpebras ou região retro-auricular, onde a pele é fina; é comum cicatrizes alargadas e mais visíveis onde a pele é grossa, como na região dorsal .
04)
· P: EXISTE CORREÇÃO PARA CICATRIZES HIPERTRÓFlCAS?
· R:
Vários recursos clínicos e cirúrgicos nos permitem melhorar cicatrizes inestéticas, na época adequada (pelo menos 6 meses devem se passar antes de se optar por nova cirurgia de correção de cicatrizes) . Não se deve confundir, entretanto, com as características do período mediatoda cicatrização. Qualquer dúvida a respeito da sua evolução cicatricial deverá ser esclarecida conosco e nunca com terceiros que, como você, “também estão apreensivos quanto ao resultado final”. Basicamente, existe a necessidade de intervenção plástica na cicatriz, geralmente com anestesia local, com sua ressecção e nova síntese (sutura). Terapêuticas complementares podem ser utilizadas como a infiltração de corticoides locais, beta-terapia, compressão local com placas de silicone, fitas adesivas de corticoide etc. Nós estaremos, com você, empenhados neste seguimento pós- operatório!
05)
· P: COMO FICARÃO MINHAS NOVAS MAMAS, após o EXPLANTE, EM RELAÇÃO AO TAMANHO E CONSISTÊNCIA?
· R: Você deve esperar uma drástica diminuição do volume das mamas: o volume da prótese que estava inserida! Em muitos casos, principalmente nas pacientes que incluíram o silicone para tratar hipomastia, quase a totalidade do volume mamário é decorrente do implante de silicone. Podemos estimar essa diminuição com o exame de Ressonância Magnética, que fornecerá informações importantes na relação volumétrica do parênquima mamário e do volume do implante de silicone. A Ressonância Magnética das Mamas (RMM) é exame importante para o estudo anatômico da região, sendo o melhor exame disponível para a “visualização” dos implantes mamários. Em rotina, nos oferece, entre outras, informações importantes sobre a integridade dos implantes. Entretanto tanto o falso negativo quanto o falso positivo podem acontecer. O falso negativo refere-se ao diagnóstico de RMM onde o implante é diagnosticado como íntegro e na cirurgia do explante, mostra-se roto, rompido ou extravasado. De forma contrária, o falso positivo refere-se ao diagnóstico de ressonância onde o implante é diagnosticado como roto e, o achado cirúrgico é de implantes íntegros (geralmente acontece quando existem dobras intensas no implante mamário). O radiologista e o cirurgião sempre procuram, nas imagens de RMM, o “sinal de linguine”, que é o sinal radiológico que evidencia a ruptura intracapsular do implante mamário.
Nas pacientes que colocaram o implante para tratar flacidez mamária, pós gravides ou por alterações ponderais, quase sempre a reconstrução manterá certo volume, correspondente a dimensão de seu tecido mamário, que será reposicionado com a cirurgia. Geralmente essas pacientes necessitam da reconstrução de explante com as incisões em “T” invertido, à semelhança das mastoplastias redutoras oncoplásticas.
Como já dissemos anteriormente, essa cirúrgica não tem caráter estético, antes, um viés reconstrutivo reparador e médico. Dessa forma, se você estiver em dúvida do benefício do explante mamário em sua saúde, recomendamos fortemente que você se consulte com um médico reumato-imunologista, para a decisão final de se submeter ao procedimento. Mesmo pela razão de que não há ainda dados suficientes na literatura médica que embasem ou garantam que o explante irá melhorar os sintomas referentes aos aspectos reumatológicos, imunológicos e outras queixas que possam estar relacionadas aos implantes de silicone.
A EVOLUÇÃO, EM MÉDIA, PASSA POR 3 FASES DISTINTAS:
a) PERÍODO IMEDIATO: Vai até o 60º dia. Neste período, apesar das mamas apresentarem-se com seu aspecto bem diminuído, sua forma ainda está aquém do resultado possível, pois, até que se atinja a forma definitiva, surgem “pequenos defeitos” aparentes iniciais (inevitáveis em todos os casos), decorrentes do edema, do processo cicatricial interno( “fibrose”), dos hematomas e equimoses, da diferente capacidade de drenagem linfática de cada mama etc, que tendem a desaparecer com o decorrer do tempo. Lembre-se desta observação: Geralmente nenhuma mama fica "perfeita" no pós-operatório imediato. Nos casos de pacientes submetidas ao Explante com incisões em “T” invertido oncoplásticas, é comum que a aréola fique em uma posição aparentemente “olhando para baixo”, em virtude da montagem que é realizada no polo inferior da mama, tornando-o, aparentemente, nessa primeira fase, deslocado para cima e, a aréola, para baixo. É uma situação transitória que se normaliza com a “báscula mamária”: preenchimento gravitacional e rotacional do polo inferior da mama, processo esse que deve estar completo, em média, nos três a seis primeiros meses.
b) PERÍODO MEDIATO:Vai do 60º dia até o 8º mês. Neste período, a mama começa a apresentar uma evolução que tende à forma definitiva. Não são raros neste período uma certa insensibilidade ou hipersensibilidade do mamilo, além de maior ou menor grau de "inchaço e retrações” das mamas; além disso, sua forma está aquém da definitiva. Neste período também pode-se eventualmente palpar algumas zonas de endurecimento (“fibrose”), que poderão confundir-se com nódulos. Este endurecimento é a tradução palpatória do processo de cicatrização interna no parênquima mamário.
c) PERÍODO TARDIO: Vai do 8º ao 18º mês. É o período em que a mama atinge seu aspecto definitivo possível (cicatriz, forma, consistência, volume, sensibilidade). É neste período que costumamos fotografar os casos operados, afim de compará-los com o aspecto pré-operatório de cada paciente. Tem grande importância, no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas bem como o volume remanescente. O equilíbrio entre ambos varia de caso para caso. Como reportado várias vezes nesse documento de informações, o explante mamário deve ser considerado cirurgia reparadora, reconstrutiva e com viés médico. Por vezes, nos casos que se optou por explante mamário via sulco mamário, utilizando-se ou não da cicatriz original para o implante, ocorre que estas (cicatrizes) fiquem na extensão de toda a base mamária e também mais abaixo do novo sulco mamário que irá se formar naturalmente, após a retirada dos implantes. Isso porque, as mamas com implantes formam o sulco mamário mais abaixo, mais distantes do complexo aréolo-mamilar, pelo próprio peso e diâmetro dos implantes (neo-sulco mamário). Quando esses são retirados, o sulco mamário volta a ser em sua posição original antes do implante, que habitualmente é acima do neo-sulco determinado pelos implantes! É importante também ponderar que a presença crônica dos implantes pode atrofiar o parênquima mamário, diminuindo seu volume! Assim o procedimento pode resultar em mamas ainda menores do que eram quando foram colocados os implantes, com cicatrizes mais extensas e posicionadas abaixo do sulco mamário original, anteriores ao implante.
06)
· P: EM QUANTO TEMPO ATINGIREI O RESULTADO DEFINITIVO?
· R: Somente entre o 120 e 180 mês é que as mamas atingirão sua forma definitiva (vide item anterior), com a evolução da forma, volume e resultantes de cicatriz.
07)
· P: QUAL O TIPO DE TRAJE DE BANHO QUE PODEREI USAR APÓS A CIRURGIA?
· R: No período mediato e tardio qualquer tipo de traje, de uma ou duas peças, desde que a peça superior não fique muito justa. É claro que, após o amadurecimento das cicatrizes os maiôs poderão ser mais “generosos”, a seu critério. Nas grandes reduções mamárias, em retiradas de grandes implantes, entretanto, a cicatriz horizontal é um pouco mais extensa o que determinará a escolha do maiô que melhor disfarce sua presença.
08)
· P: NO CASO DE NOVA GRAVIDEZ, O RESULTADO PERMANECERÁ OU FICARÁ PREJUDICADO?
· R: O seu ginecologista lhe dirá da conveniência ou não de nova gravidez. Quanto ao resultado, poderá ser comprometido, dependendo dos estímulos intrínsecos das pacientes, sua resposta hormonal, aumento de peso, aumento das mamas, tempo de amamentação etc (quanto maiores esses fatores, maior o “dano” estético!). Geralmente não há problema funcional, em caso de nova (ou primeira) gravidez - salvo casos especialíssimos, você amamentará normalmente.
09)
· P: O PÓS-OPERATÓRIO DA CIRURGIA EXPLANTE MAMÁRIO É DOLOROSO?
· R: Geralmente não, desde que você obedeça às instruções médicas, principalmente no que tange à movimentação dos braços, nos primeiros dias. Eventualmente poderá ocorrer manifestação dolorosa, que cederá com os analgésicos receitados. Dor é também um fenômeno individual, que está muito associado ao estado de ânimo do paciente. Geralmente analgesia comum e repouso por 48hs são suficientes. Se você apresentar muita dor, comunique-se com a equipe médica. Nós estaremos integralmente à sua disposição.
Pode haver, embora raramente, tanto um aumento da sensibilidade local, quanto uma diminuição da mesma, por um período variável, que geralmente não ultrapassa o 3º mês.
A equimose (roxo) também é muito variável, e sua intensidade depende da fragilidade capilar das pacientes, trauma local, diluição da solução anestésica tumescente, porte da cirurgia, cor e flacidez da pele etc. Em média a equimose pode durar de 7 a 14 dias, do roxo intenso ao amarelado claro, passando do verde azulado ao ocre amarronzado. Não confundir nunca equimose com hematoma (coleção de sangue em um espaço ou cavidade). Na cirurgia do explante, drenagem cirúrgica é mandatória, e provavelmente você receberá alta hospitalar com os drenos. Eles serão retirados em tempo apropriado, em regime ambulatorial, após seu débito diminuir consideravelmente. Em média de 03 a 07 dias de drenagem por sucção (“Portovac”).
10)
· P: HÁ PERIGO NESTA OPERAÇÃO?
· R: Como qualquer outro procedimento cirúrgico da Medicina. Raramente o explante mamário em suas variações determinam sérias complicações. Isto se deve ao fato de se preparar adequadamente cada paciente, além de ponderarmos sobre a conveniência de sua realização, assim como sobre suas eventuais complicações. Nas nossas “Considerações e Reflexões sobre a Arte Médica e a Cirurgia Plástica”, nós tecemos, à luz da moderna Medicina, o quadro real da Cirurgia Plástica. Se você ainda tem alguma dúvida, releia o documento e fale conosco. Sua certeza absoluta de se submeter ao procedimento nos é muito importante. E fundamental para sua consciência.
O mais importante fator para se lidar com uma complicação ou intercorrência é a confiança na equipe médica. Somente ela está capacitada para resolver problemas em situações críticas, tendo sido exaustivamente treinada para isso. A interferência de leigos é quase sempre prejudicial ao paciente. A escolha refletida do médico e hospital é fundamental para essa sensação de confiança, que só benefícios trazem para o bom andamento dos casos, seja na Medicina em geral ou na Cirurgia Plástica em particular.
11)
· P: QUAL O TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA?
· R: Anestesia geral, obrigatoriamente.
12)
· P: QUANTO TEMPO DURA O ATO CIRÚRGICO?
· R: Dependendo de cada tipo de mama, a média é de 3 a 4 horas.
13)
· P: QUAL O PERÍODO DE INTERNAÇÃO?
· R: Geralmente 24 horas.
14)
· P: SÃO UTILIZADOS CURATIVOS?
· R: Sim. Curativos elásticos e modeladores, especialmente adaptados a cada tipo de mama. São trocados periodicamente. Sutiã elástico especial e faixa torácica compressiva para pós-operatório de mama devem ser utilizados por 30 a 40 dias após a cirurgia. Sutiãs normais poderão ser utilizados após este período. Trançado de micropore e cola de metacrilato são efetuados nas incisões por aproximadamente 6 semanas para minimizarem o efeito de tensão nas cicatrizes ainda jovens.
15)
· P: QUANDO SÃO RETIRADOS OS PONTOS? PRECISAREI USAR DRENOS?
· R: Os pontos são retirados em torno do 7º ao 10º dia e substituídos pelo trançado de micropore e cola cirúrgica de metacrilato. Como já exposto, a drenagem é mandatória nos casos de explante e normalmente permanecem por 3 a 7 dias, após a alta hospitalar. Vamos retirar os drenos assim que o débito sero-hemático diminuir. Os drenos são relativamente fáceis de serem manipulados, e lhe será ensinado como fazê-lo ainda na internação hospitalar. Os drenos são exteriorizados pela incisão do sulco mamário e, após sua retirada, cola de metacrilato é utilizada para a síntese do pequeno orifício de saída.
16)
· P: QUANDO TOMAREI BANHO COMPLETO?
· R: Geralmente, após 48 horas. Alguns casos poderão determinar cuidados sobre a área operada, sendo então, recomendado evitar o umedecimento sobre essa área por 8 dias. Nós lhe orientaremos como secar o trançado de micropore com um secador de cabelos após seu banho de chuveiro: após o banho e o enxague, podendo deixar cair sobre o micropore, a espuma do shampoo, condicionador, sabonete, secar seu corpo e sua mama delicadamente com uma toalha macia, deitar-se sobre a cama e secar com um secador de cabelo na posição morna ou fria todo o trançado de micropore... “secar, secar,secar, na dúvida, secar de novo.” O micropore deve estar completamente seco após esse procedimento!
17)
· P: QUAL A EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA? QUAL A RAZÃO DE NÃO SE RECOMENDAR A LIPOENXERTIA NAS MAMAS COMO ALTERNATIVA AO IMPLANTE DE SILICONE.
· R: Você não deve esquecer que, até que se atinja o resultado almejado, as mamas passarão por diversas fases (ver itens “1” e “5”). Se lhe ocorrer a preocupação no sentido de “desejar atingir o resultado definitivo antes do tempo previsto”, não faça disso motivo de sofrimento: tenha a devida paciência, pois, seu organismo se encarregará espontaneamente de dissipar todos os transtornos imediatos que, infalivelmente chamarão a atenção de alguma amiga, que não se furtará a observação: “será que isso vai desaparecer mesmo?”. É evidente que toda e qualquer preocupação de sua parte deverá ser a nós transmitida. Para sua tranquilidade, daremos os esclarecimentos necessários e, dentro dos limites da ciência, nos empenharemos integralmente para que se atinja o objetivo almejado.
A lipoenxertia (enxerto de gordura autógena, da própria paciente) é procedimento amplamente utilizado na prática da cirurgia plástica, principalmente no contorno corporal. Entretanto, especificamente na região das mamas, não existe consenso para sua utilização. Esse procedimento pode prejudicar os futuros e necessários exames de rotina da mama, como a mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética das mamas, por proporcionar artefatos radiológicos que podem prejudicar sua interpretação, confundindo o radiologista na identificação de nódulos, cistos, macrocalcificações camuflando microcalcificações etc. Nós não utilizamos e não recomendamos.
No mesmo ato cirúrgico do explante, a lipoenxertia não é viável tecnicamente e jamais substituirá o volume e projeção da prótese. Dessa forma, não é recomendável.
Procedimentos de fisioterapia dermato-funcional são muito importantes na cirurgia do explante, para ajudar a adaptação da pele e dos tecidos mamários no transcorrer do pós-operatório. Nós oferecemos e vivamente recomendamos sua realização (já estão incluídos nos honorários). Drenagem linfática manual, ultrassom anti-inflamatório e endermologia são os principais procedimentos funcionais e serão supervisionados diretamente por mim, por um período de 40 a 60 dias após o ato cirúrgico, numa frequência de 2 a 3 vezes por semana.
18)
· P: QUANDO PODEREI RETORNAR A MINHA GINÁSTICA? QUANDO PODEREI TOMAR SOL? QUANDO PODEREI DIRIGIR?
· R: Geralmente após 30 a 40 dias você será liberada para atividade física esportiva. Para tomar sol de bronzeamento você deve aguardar por volta de 40 dias (biquíni ou traje de banho). Sol diretamente na cicatriz por volta do 6º mês. Para o retorno à direção automobilística por volta de 7 a 10 dias. Todos estes prazos são médias populacionais, que podem variar de caso para caso. Assim, você deverá esperar por nossa autorização verbal para o retorno a todas essas atividades.
19) CONSIDERAÇOES SOBRE O EXPLANTE “EN BLOCK”
P: O que é o explante “en block” ou em bloco? É possível em todos os casos?
· R:
Explante “en block” ou em bloco, em português, consiste na retirada do implante mamário juntamente com a cápsula mamária que o reveste. A cápsula mamária é tecido autógeno que o próprio organismo constituiu para isolar o corpo estranho, no caso, os implantes mamários. Após dissecção e isolamento dos tecidos mamários da cápsula, ambos são abertos extra-corporeamente. Essa é a situação ideal, pois além de se realizar a capsulectomia total (retirada total da cápsula), não há contato do implante de silicone com outros tecidos da paciente.
É importante alertar, entretanto, que nem sempre é possível a remoção “en block”, por razões técnicas. Quando os implantes estão localizados em posição retro-peitoral, ou seja, posteriormente ao músculo peitoral, completamente submuscular, ou na posição “dual plane” (parcialmente recobertos pelo músculo peitoral maior) não há campo cirúrgico hábil para fazê-lo.
Existe exíguo espaço de dissecção, rente ao gradeado costal, com a possibilidade, dado ao processo inflamatório-cicatricial, de se romper o espaço intercostal, ocasionando perfuração pleural, de consequências funestas. Nesses casos de implantes retro-peitorais, recomenda-se a retirada da prótese isoladamente e, logo após, a capsulectomia fragmentada, ou seja, a dissecção da cápsula mamária com a utilização do bisturi eletrônico.
Outra razão técnica para a não remoção “en block” é a espessura da cápsula. As cápsulas mamárias podem variar muito de consistência e espessura. Metaforicamente, desde uma “bola de capotão” (muito espessas e contraídas) até uma fina película, como a nata do leite. Por muito tempo, a indústria das próteses de silicone investiu para minimizar essa contratura e espessamento capsular, aumentando a textura dos implantes, ou os revestindo com poliuretano, na tentativa de induzir reação capsular mínima.
Para a dissecção “en block”, torna-se por vezes difícil manipular essas cápsulas muito finas, eis que se esgarçam ao toque, durante a dissecção ou, mais frequentemente, em sua retirada pela incisão no sulco infra-mamário. Podem ocorrer pequenas perfurações ou rasgos na cápsula, que de forma alguma significam que foi deixado cápsula no corpo da paciente. Nesses casos, capsulectomia total é obtida e todo o material extraído é enviado para anatomia patológica.
Os implantes são processados no centro de esterilização do hospital para serem devolvidos à paciente, após identificação dos mesmos. As pacientes podem levá-los consigo do hospital, mas não devem, em hipótese alguma, descartá-los no lixo comum. Se quiserem desfazer-se, devem procurar uma unidade de saúde apropriada.
Assim exposto, não há garantias, como em todo o exercício da Medicina, de se prometer resultados, aqui no caso específico, a retirada “en block”. O artigo 91 do capítulo VIII do Código de Ética Médica reza que “é vedado ao médico firmar qualquer contrato de assistência médica que subordine os honorários ao resultado do tratamento ou cura do paciente”
20)
ESTOU EM DÚVIDA SE DEVO OU NÃO RETIRAR MEUS IMPLANTES MAMÁRIOS. O QUE DEVO FAZER?
Muitas pacientes têm solicitado a retirada de seus implantes mamários por razões médicas. Ainda é assunto controverso e não existe posição oficial de nenhuma agência de saúde, em nível mundial, que recomende a retirada sistemática dos implantes mamários. A ANVISA e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, que tem uma comissão permanente para o estudo e utilização das próteses de silicone, também não recomendam a retirada sistemática dos implantes, mas recomendam que todos os pacientes portadores de implantes de silicone mantenham rotina de exames periódicos conforme a necessidade de cada caso em particular.
Minha orientação é clara: se você tem dúvidas, dado que a sintomatologia é vaga e pode cursar em diversas outras síndromes ou doenças não relacionadas aos implantes de silicone, e dado também que não existam provas laboratoriais cabais que determinem a responsabilidade dos implantes de silicone nessa sintomatologia imuno-reumatológica, recomendo vivamente que procurem o médico especialista nessas patologias, e junto a ele ou ela, decidam de maneira reflexiva e autônoma, se devem ou não continuar com os implantes. (Reumatologista, Imunologista)
Pois o explante, como dito acima, é procedimento que tem um viés reparador, reconstrutor e médico! Não é cirurgia estética!
E importante ainda: não existem dados confiáveis na literatura mundial que infiram que o Explante Mamário possa melhorar ou curar essas sintomatologias ou síndromes imuno-reumatológicas! Existem trabalhos científicos demonstrando a eficácia do Explante, assim como existe outro viés que não relaciona a sintomatologia imuno-reumatológica ao implante de silicone.
21) O QUE É ASIA?
ASIA (Autoimmune [Auto-inflammatory] Syndrome Induced by Adjuvants),
O Centro de Doenças Autoimunes de Tel-Hashomer em Israel sugeriu a etiopatogenia dessa síndrome. Estas distintas e enigmáticas condições autoimunes, com apresentações separadas no tempo e distância geográfica, foram agrupadas como uma só síndrome, a síndrome autoimune/inflamatória induzida por adjuvantes, com mnemônico ASIA, em inglês.
Como adjuvantes podemos entender o mosaico de fatores ambientais reconhecidos há várias décadas como indutores de autoimunidade em diferentes modelos animais, utilizados na indústria farmacêutica para incrementar a antigenicidade e baratear a produção de vacinas e que, como já sabemos, podem contribuir como gatilho para o desenvolvimento de doenças inflamatórias ou autoimunes em humanos geneticamente suscetíveis. Neste grande grupo – fragmentos infecciosos, hormônios, alumínio, silicone – recentemente vem se destacando o escaleno, óleo obtido na natureza de tecido de tubarão e um dos principais adjuvantes das vacinas anti-influenza disponíveis no país.
Já a siliconose, como ficou conhecida a reação tecidual fibrosante similar à forma limitada de esclerodermia, com sintomas sistêmicos de caráter geral associados aos implantes de silicone, desafiou a comunidade científica internacional a comprovar seu mecanismo fisiopatogênico.
No início dos anos 90, o silicone era considerado um material inerte e, portanto, incapaz de desencadear fenômenos imunes. Metanálises recentes estimam o risco de desenvolver doenças do tecido conjuntivo após implante de silicone em apenas 0,8%, muito próximo ao da população geral.
Entretanto, esses estudos admitiam em suas casuísticas apenas pacientes que fechavam critérios de doenças autoimunes conhecidas. Não consideraram, portanto, pacientes com manifestações menos específicas tais como artralgias, mialgias, ou até mesmo manifestações neurológicas, mas que não se encaixavam em alguma condição conhecida.
A doença muscular pós-vacinal descrita pelo francês Gehardi et al, em 1998, é interessante por ter tido suas alterações histopatológicas bem documentadas. Trata-se de miofasciíte macrofágica com inclusão citopasmática do alumínio usado como adjuvante em diversas vacinas e suas manifestações sistêmicas com marcada astenia, fadiga crônica, mialgia, artralgia, febre e, em alguns casos, polirradiculopatia desmielinizante, clinicamente semelhante à doença de Guillain-Barré com alterações eletroneuromiográficas documentadas.
Como veremos a seguir, um dos os critérios para diagnóstico da síndrome inclui estímulo a um fator externo que podem ser as próteses de silicone. Embora raro, esse diagnóstico deve ser aventado.
Critérios sugeridos por Shoenfeld para o diagnóstico de ASIA
Critérios maiores:
- Exposição a um estímulo externo (infecção, vacina, silicone, adjuvante) antes das manifestações clínicas.
- Aparecimento de uma das manifestações clínicas abaixo:
– Mialgia, miosite ou fraqueza muscular;
– Artralgia e/ou artrite;
– Fadiga crônica, sono não repousante ou distúrbios do sono;
– Manifestações neurológicas (especialmente associadas com desmielinização);
– Alteração cognitiva, perda de memória;
– Febre, boca seca.
- A remoção do agente iniciador induz melhora.
- Biópsia típica dos órgãos envolvidos.
Critérios menores:
- Aparecimento de autoanticorpos dirigidos contra o adjuvante suspeito.
- Outras manifestações clínicas (ex.: síndrome do cólon irritável).
- HLA específicos (ex.: HLA DRB1, HLA DQB1).
- Surgimento de uma doença autoimune (ex.: esclerose múltipla, esclerose sistêmica).
Para o diagnóstico de ASIA: pelo menos a presença de dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores.
22) E EM RELAÇÃO AO Linfoma Anaplásico de Grandes Células (BIA-ALCL)
O ALCL é uma rara complicação das próteses mamárias. No entanto, dado o número de mulheres brasileiras com implantes mamários atualmente, todos os cirurgiões plásticos e de mama estão sob o risco de terem de enfrentar este linfoma emergente. Ainda sabemos muito pouco sobre ALCL e a evidência atual é limitada a relatos de caso e estudos transversais das forças-tarefa americana, britânica e australiana. Até agora, algumas centenas de casos foram descritos.
Os americanos estimaram que a prevalência ao longo da vida de ALCL era de 1 para cada 30.000 mulheres com um implante mamário texturizado4. O ALCL já foi relatado em associação com todos os tipos de implantes texturizados. No entanto, a força-tarefa australiana sugeriu que alguns fabricantes apresentam um risco maior do que outros5.
Um seroma tardio tem sido a apresentação mais frequentemente relatada. No entanto, seromas tardios em pacientes com implantes mamários são muito mais propensos a serem benignos. O conhecimento sobre ALCL é importante, pois os diagnósticos só podem ser feitos por estudos imunohistoquímicos específicos do fluido em torno do implante (CD30 e ALK).
Os patologistas devem ser informados sobre a suspeita clínica, e dos testes específicos necessários, uma vez que estes não são rotineiramente realizados em espécimes da mama. O linfoma apresentou-se como uma massa, uma outra apresentação da doença que tem sido relatada. Ainda não está claro se essas são formas diferentes da doença ou partes de um espectro de doenças, mas a forma da massa tem sido associada a prognósticos mais pobres.
A remoção do implante com capsulectomia total parece ser suficiente para tratar o ALCL. A radioterapia adjuvante e a quimioterapia têm sido usadas em alguns destes doentes, sem um benefício claro. Uma recente orientação do National Comprehensive Cancer Network propôs tratamento adjuvante para o ALCL não confinado ao seroma e cápsula8.
No entanto, essas terapias adjuvantes têm morbidades aguda e crônica que devem ser consideradas e discutidas com a paciente. A maioria das recomendações atuais ainda são baseadas em impressões de dados preliminares e muito tempo será necessário antes de termos provas sólidas para orientar a tomada de decisão clínica em pacientes com ALCL.
O impacto que essa nova entidade terá sobre a comunidade de cirurgia de mama ainda não está claro. Como o público e os meios de comunicação reagirão ao ALCL dependerá dos nossos esforços para gerar informações e nos comunicarmos adequadamente.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), atenta à movimentação de autoridades sanitárias francesas no tocante a restrição de determinados implantes mamários, cujas evidências científicas ainda em fase investigativa e não conclusivas, relaciona a linfoma anaplásico de grandes células (BIA-ALCL); se manifesta com responsabilidade institucional e científica, voltada a segurança de pacientes, com o que segue:
Por SBCP
- Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), agência regulatória francesa, emitiu uma decisão final sobre a disponibilidade de alguns implantes mamários texturizados e poliuretano na França;
- A decisão da ANSM restringe a colocação no mercado, distribuição, publicidade e uso de alguns implantes mamários de silicone texturizados e de poliuretano na França. A decisão é válida a partir de 05 de abril de 2019;
- É importante destacar que a incidência da referida doença ALCL é extremamente baixa. Não existe qualquer relação entre o uso de implantes de silicone e o câncer de mama (carcinoma mamário, tumor mais frequente em mulheres);
- A SBCP ressalta que esta decisão não é baseada em fatos ou novas evidências científicas encontradas até o presente momento. Especificamente, a decisão é de exclusiva responsabilidade da ANSM francesa; a Comunidade Internacional da Cirurgia Plástica, através de outras autoridades regulatórias não ratifica esta decisão; incluindo o Grupo de Trabalho da Comissão Europeia, que foi estabelecido para examinar o benefício / risco relativo dos implantes mamários texturizados. Esta Força-tarefa conduziu uma análise ampla da classe de implantes mamários texturizados e encontrou “evidências científicas insuficientes para limitar o uso de implantes mamários texturizados, uma vez que proporcionam resultados clínicos e psicológicos positivos para os pacientes”
- Os critérios de biossegurança e tecnovigilância dos implantes mamários utilizados no Brasil, nos fazem um dos países de grande respeitabilidade perante a comunidade científica mundial;
- A SBCP mantém uma Comissão (permanente) de Silicone, cujas atribuições passam pelo contínuo estudo científico e constante troca de informações com a comunidade médica internacional para aprimoramento e manutenção da segurança no uso destes dispositivos na Cirurgia Plástica;
- No Brasil, a notificação e relato oficial de casos de ALCL associados a implantes mamários são em torno de uma dezena. Não obstante, a SBCP tem mantido o alerta de vigilância junto a seus mais de 6500 médicos associados, para rastreamento e monitoramento de pacientes.
São Paulo, 06 de abril de 2019.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA
RECOMENDAÇÕES SOBRE A CIRURGIA EXPLANTE MAMÁRIO:
a) RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
1) Comunicar-se conosco até dois dias antes da operação, em caso de gripe, indisposição ou antecipação do período menstrual.
2) Internar-se no hospital indicado, obedecendo ao horário previamente marcado.
3) Evitar bebidas alcoólicas ou refeições muito lautas na véspera da cirurgia. Jejum 8 horas antes da cirurgia. Siga as recomendações de higienização e banhos com clorexedine sabão, no pré-operatório, que lhe serão dadas por escrito!
4) Evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer de que eventualmente esteja fazendo uso, por um período de 7 dias antes do ato cirúrgico. Isto inclui também os diuréticos. Evitar aspirina e seus derivados uma semana antes da cirurgia.
5) Programe suas atividades sociais, domésticas ou escolares de modo a não se tornar indispensável a terceiros, por um período de aproximadamente 10 dias.
b) RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRlAS:
1) Evite esforços físicos nos 40 primeiros dias. Dirigir automóveis será liberado entre 7 e 10 dias, em média. Aguarde nossa liberação!
2) Não movimente os braços em excesso. Obedeça as instruções que lhe serão dadas por ocasião da alta hospitalar, relativas à movimentação dos membros superiores. “Não coloque o piano em cima do armário!”
3) Evite molhar o curativo, até que seja autorizada a fazê-lo. Quando lhe for autorizado, certique-se que o trançado de micropore foi muito bem seco com o secador de cabelos na posição fria ou morna.
4) Não se exponha ao sol ou friagem, até segunda ordem.
5) Siga rigorosamente as prescrições médicas. Volte ao consultório médico, nas datas estipuladas pela nossa equipe, para o acompanhamento integral de sua cirurgia. O seguimento adequado pós-operatório é muito importante!
6) Alimentação normal (salvo casos específicos que receberão a devida orientação). Hidratação abundante com água e outros líquidos naturais.
7) Volte ao consultório para curativos subseqüentes e controle pós-operatório nos dias e horários estipulados. (de novo! Importante)
8) Consulte este Folheto de Instruções quanto à evolução pós-operatória, tantas vezes quanto necessário.
9) Não se preocupe com as formas intermediárias nas diversas fases. Tire conosco suas eventuais dúvidas.
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